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Anmeldeformular

Besitzer / Begleitperson / Auftraggeber

Vorname:

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Telefon: (privat)

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Mobiltelefon:

E-Mail:

Patient

Rufname:

Tierart / Rasse:

Farbe:

Gewicht:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

w m

Kastriert:

ja nein

Freigänger:

ja nein

Tättowierung oder Chip-Nummer:

Heimtierausweis:

Unverträglichkeiten und chronische Erkrankungen sowie bisherige Medikation:

Dient das Tier zur Lebensmittelgewinnung oder gehört es zu einem wirtschaftlich genutzten Bestand?

ja nein

Verfügen Sie über eine Tierkrankenversicherung?

ja nein

Versicherungsgessellschaft:

Versicherungsschein-Nr.:

Sonstige Bemerkungen:

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

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anderes:

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt werden dürfen.

ja nein

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen tierärztlicher Überweisungen an andere Tierarztpraxen, - kliniken übermittelt werden dürfen.

ja nein

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen weiterführender Diagnostik an Untersuchungslabore und Institute übermittelt werden dürfen.

ja nein

Ich willige ein, dass meine genannten personenbezogenen Daten sowie Daten der erbrachten tierärztlichen Leistungen an eine Verrechnungsstelle übermittelt werden dürfen, falls dies zu Abrechnungszwecken erforderlich sein sollte.

ja nein

Ich willige ein, dass mich die Tierärztliche Praxis Arui telefonisch oder per Post / E-Mail über Laborergebnisse und Terminplanung informiert.

ja nein

Ich willige ein, dass mich die Tierärztliche Praxis Arui telefonisch oder per Post / E-Mail informieren darf (z. B. Impferinnerung).

ja nein

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch im Rahmen einer Weiterführung der Praxis durch einen Nachfolger weiter bestimmungsgemäß genutzt werden dürfen.

ja nein

Ich willige ein, dass meine Daten sowie Behandlungen / Rechnungen im Falle einer Tierkrankenversicherung an diese übermittelt werden dürfen.

ja nein

Datenschutz

Datenschutzhinweise gelesen und akzeptiert

Anamneseformular

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Anamnese

Vorstellungsgrund:

Seit wann bestehen die Symptome / Erkrankung?

Wurde Ihr Tier aufgrund der bestehenden Erkrankung bereits tierärztlich behandelt?

ja nein

Medikamente:

Herkunft des Tieres

Züchter Privat Tierschutz / Tierheim andere Herkunft:

Seit wann lebt das Tier bei Ihnen?

Auslandsaufenthalte?

ja nein

Wenn ja, wo?

Seit wann in Deutschland?

Auf Reisekrankheiten untersucht?

ja nein

Wenn ja, Befund / Diagnose:

Allgemeinzustand und Haltung

Leben mehrere Tiere in Ihrem Haushalt?

ja nein

Wenn ja, welche:

Kondition / Allgemeinbefinden des Tieres:

gut / normal vermindert schlecht

Prophylaxe

Regelmäßige Impfungen:

ja nein

Regelmäßige Entwurmung:

ja nein

Regelmäßige Zecken- und Flohprophylaxe:

ja nein

Wenn ja, was und wie oft?

unkastrierte Hündinnen / Katzen

Zykluserscheinung:

normal

Veränderung:

Wann war die letzte Läufigkeit / Rolligkeit?

Fütterung

Trockenfutter, Produkt:

Nassfutter, Produkt:

BARF, Zutaten:

Mahlzeiten pro Tag:

Appetit:

gut mäßig schlecht

Wasseraufnahme:

normal vermindert vermehrt

Verdauung

Häufigkeit Kotabsatz:

Farbe:

Kotmenge:

viel normal wenig

Konsistenz:

fest / hart normal weich / flüssig

Urinabsatz:

häufig normal selten

Erbrechen:

ja nein

Wenn ja, wann und was?

Gewichtsschwankungen:

ja nein

Wenn ja, seit wann und wie?

Fragen nur bei Katzen

Freigänger Wohnungskatze

Wurde Ihr Tier auf FIV und FeLV getestet:

nein FIV FeLV

Positive Befunde:

keine FIV FeLV

Sonstige Bemerkungen:

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