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Zurück zur Website Kleintierpraxis Arui
Formular zur Anmeldung
Besitzer / Begleitperson / Auftraggeber
Vorname
Name
Straße
PLZ
Ort
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
Mobiltelefon
E-Mail
Patient
Rufname
Tierart/Rasse
Farbe
Gewicht
Geburtsdatum
Geschlecht
w
m
Kastriert
ja
nein
Freigänger
ja
nein
Tätowierung oder Chip-Nummer
Heimtierausweis-Nummer
Unverträglichkeiten und chronische Erkrankungen sowie bisherige Medikation
Dient das Tier zur Lebensmittelgewinnung oder gehört es zu einem wirtschaftlichen Bestand?
ja
nein
Verfügen Sie über eine Tierkrankenversicherung?
ja
nein
Versicherungsgesellschaft
Versicherungsschein-Nummer
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
Empfehlung
Internet
Verein
Soziale Netzwerke
anderes:
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen tierärztlicher Überweisungen an andere Tierarztpraxen, - kliniken übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen weiterführender Diagnostik an Untersuchungslabore und Institute übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass meine genannten personenbezogenen Daten sowie Daten der erbrachten tierärztlichen Leistungen an eine Verrechnungsstelle übermittelt werden dürfen, falls dies zu Abrechnungszwecken erforderlich sein sollte.
ja
nein
Ich willige ein, dass mich die Tierarztpraxis Dr. Hellen Bammel telefonisch oder per Post / E-Mail über Laborergebnisse und Terminplanung informiert.
ja
nein
Ich willige ein, dass mich die Tierarztpraxis Dr. Hellen Bammel telefonisch oder per Post / E-Mail informieren darf (z. B. Impferinnerung).
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch im Rahmen einer Weiterführung der Praxis durch einen Nachfolger weiter bestimmungsgemäß genutzt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass meine Daten sowie Behandlungen / Rechnungen im Falle einer Tierkrankenversicherung an diese übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Datenschutz
Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert
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